Embolização de artérias uterinas versus histerectomia na hemorragia pós-parto uma revisão sistemática com metanálise

Abstract

Introdução: A hemorragia pós-parto (HPP) é a principal causa de morbimortalidade materna perinatal e possui diversos conceitos, sendo o mais comum: perda de no mínimo 500 mililitros via trato genital após parto vaginal, e até 1000 para o cesariano. A HPP refratária a condutas conservadoras, como medicamentos uterotônicos e massagem uterina, tem abordagem cirúrgica e/ou radiológica, no qual a embolização de artérias uterinas (EAU) e a histerectomia, habitualmente subtotal abdominal, têm papel preponderante. Entretanto, poucos estudos comparam os procedimentos, identificando seus desfechos clínicos e efetividade. Além disso, a EAU repercute pouco sobre a fertilidade, sendo associada a um menor número de complicações e alto sucesso técnico. Objetivo: Comparar a efetividade dos procedimentos de EAU versus histerectomia cirúrgica aberta no controle da HPP aguda. Métodos: Foi realizada uma revisão sistemática da literatura com metanálise. O registro do protocolo se encontra na base PROSPERO (CRD42023400905). Foram utilizados descritores indexados (Medical Subject Headings), como “Hysterectomy”, “Embolization” e “Postpartum Hemorrhage”, e termos variáveis nas bases de dados: MEDLINE, Pubmed, ScienceDirect, Cochrane Library, CINAHL (através do EBSCOhost), Dimensions e Scielo. Resultados: De um total de 3328 registros, 5 estudos observacionais foram incluídos após triagem. 4.708 procedimentos, reunindo 2886 histerectomias e 1822 de EAU, foram analisados. O grupo EAU teve maior prevalência em partos vaginais (n=977), e o grupo histerectomia teve maior indicação na via cesariana de parto (n=1920). Nas pacientes primíparas, a EAU teve maior indicação (OR 2,78; IC 95%: 1,54-5,0, p = 0,001). A atonia uterina foi a principal etiologia da HPP tendo a EAU como sua principal abordagem quando comparada à histerectomia (OR 1,94; IC 95%: 1,43- 2,64, p < 0,001), ao passo que as anormalidades placentárias, como causa da HPP, ocorreram em 130 casos de EAU e 82 casos de histerectomia, com maior associação à indicação de histerectomia (OR 1,7 (95% IC: 1,225-2,36, p=0,002). A EAU demonstrou efetividade, não exigindo conversão à histerectomia em 82-100% dos casos nos estudos incluídos, e menor frequência de complicações pré-procedimento (0% versus 14,8%) e em todo o período (16,45% versus 28,8%). 35 pacientes (6%) exigiram conversão à histerectomia para controle da hemorragia, e 27 pacientes (4,6%) passaram por reembolização, com 100% de sucesso no controle hemorrágico. Quando comparado desfechos clínicos entre os grupos, o grupo EAU foi relacionado a um melhor controle hemorrágico quanto à utilização média de unidades de hemácias (Mean Difference 8.73 (95% IC: 4.01-13.45, I 2=79%), e menor incidência de transfusões maciças (RR 0,51 (95% IC: 0,43-0,60, I 2=0%). As pacientes submetidas à EAU apresentaram tempo de internação hospitalar menor do que as submetidas à histerectomia (mediana de 7 dias versus 9-10 dias, respectivamente). Não houve diferença, quanto à taxa de mortalidade entre os grupos, RR 0,55 (95% IC: 0,18-1,72, I 2=0%). Nos estudos incluídos, não houve registro de comprometimento da fertilidade pós-EAU, com retorno da menstruação normal após ocorrências de oligomenorreia, em 19 casos (3,3%). Conclusões: A EAU para controle da HPP apresenta melhores taxas de morbidade comparada à histerectomia, tanto nas vias cesariana e vaginal de parto. Está também relacionada a uma menor incidência de transfusões maciças e utilização de unidades de hemácias, sugerindo maior efetividade no controle hemorrágico da HPP, além de proporcionar a preservação uterina, manutenção da fertilidade e menor tempo de internação hospitalar, quando comparada à histerectomia.