Protocolos e desafios na investigação do efeito da estimulação elétrica transcutânea na regeneração após lesões nervosas periféricas: o processo para o desenvolvimento de um ensaio clínico randomizado

Abstract

Introdução: As lesões do sistema nervoso periférico são comuns e podem ocorrer devido a uma variedade de razões, incluindo o trauma. A mão humana pode sofrer uma incapacidade significativa devido a lesões nervosas periféricas e estas podem ser extremamente debilitantes para o paciente. O reparo cirúrgico é, normalmente, o método de escolha para o tratamento dessas lesões, porém muitas vezes a regeneração é insuficiente e necessita ser incentivada. A estimulação elétrica de superfície (transcutânea) pós-reparo nervoso vem sendo estudada como forma de acelerar a regeneração nervosa, em sua grande maioria, em modelos experimentais. A translação dos resultados experimentais para seres humanos se faz através de ensaios clínicos randomizados desenho de estudo mais apropriado para avaliar o impacto de uma intervenção. Nesta área de investigação, estes estudos clínicos são raros e muitos apresentam erros como randomização inadequada, erros de alocação, falta de cegamento de pacientes e avaliadores, além de relatos incompletos ou seletivos dos desfechos, o que enfraquece a evidência. Objetivos: 1) Estudar a influência da estimulação elétrica de baixa frequência na recuperação da sensibilidade e na participação social de pacientes submetidos à neurorrafia dos nervos digitais da mão; 2) descrever a frequência e a distribuição dos desfechos selecionados em ensaios clínicos randomizados (ECR) que utilizam a estimulação elétrica para tratar lesões nervosas periféricas; 3) analisar como apresentações confusas de desfechos podem levar a interpretações equivocadas; 4) propor estratégias para melhorar a compreensão do leitor nestes estudos. Métodos: Esta tese apresenta quatro artigos sendo o primeiro, um protocolo de estudo, descritivo, para realização de um ensaio clínico randomizado sobre a influência da estimulação elétrica periférica de superfície na regeneração nervosa após neurorrafia do nervo digital. Tratase de um estudo publicado previamente à realização do ECR, no qual descrevemos todo o plano de estudo de forma precisa. Já o segundo artigo é um ECR, duplo-cego e controlado, em pacientes adultos com lesão nervosa traumática aguda de nervos digitais da mão que foram encaminhados ao Serviço de Cirurgia da Mão do Hospital Geral do Estado da Bahia. Todos os pacientes foram submetidos a cirurgia para reparo do nervo digital e o grupo intervenção recebeu a estimulação elétrica pós-operatória enquanto o grupo controle recebeu um procedimento simulado. Todos foram acompanhados ambulatorialmente por pesquisadores que supervisionaram um programa de reabilitação. Foram utilizados como desfechos testes sensoriais quantitativos (Monofilamentos de Semmes-Weinstein e teste de discriminação de dois pontos), aspectos relacionados a qualidade de vida e dor (Cold Sensitivity Severity Scale e o Pain Disability Index). O terceiro artigo é um protocolo para realização de uma revisão sistemática sobre estimulação elétrica como intervenção utilizada para promover a regeneração nervosa periférica. Descrevemos neste protocolo a estratégia usada para pesquisa da literatura disponível visando identificar todos os ECR publicados que tratam do uso de estimulação elétrica como forma de incentivar a regeneração em pacientes com lesão nervosa periférica. O quarto artigo é um estudo retrospectivo, descritivo, em metaciência, que por meio de uma busca sistematizada na base de dados PubMed®, incluiu ECR de intervenção que utilizaram a estimulação elétrica como tratamento para lesão de nervo periférico. Os desfechos foram descritos e categorizados segundo classificação específica. Resultados: O ECR realizado, revelou uma recuperação gradual da sensibilidade em ambos os grupos, aproximando-se dos níveis normais na avaliação final. A análise estatística mostrou que o tempo de avaliação teve um efeito significativo na sensibilidade dos pacientes (F=7,351, p=0.012 para MSW; F=12,236, p=0,002 para s2PD). A idade se aproximou da significância como covariante (F=3,249, p=0,083). Não foi observado impacto significativo da estimulação elétrica de superfície no pósoperatório entre as variáveis analisadas. Já os resultados encontrados no quarto artigo sobre a descrição de desfechos em ECR nos quais foi utilizada a estimulação elétrica foram: Os desfechos primários dos 14 ECR selecionados foram categorizados como clínicos em 21,5% dos estudos, substitutos em 57,2%, compostos em 7,1%, subjetivos em 7,1% e como escalas complexas em 7,1%. Eventos adversos foram relatados em 57, 1% dos estudos. Conclusão: A estimulação elétrica transcutânea pós-neurorrafia do nervo digital demonstrou que não houve melhora significativa para os desfechos primários de sensibilidade no ECR realizado, indicando a necessidade de mais pesquisas sobre sua eficácia na regeneração nervosa. No artigo que avaliou os desfechos, mais da metade da amostra (53,4%) de ECR de intervenção apresentou desfechos com pouca relevância clínica. Acreditamos na hipótese de que este achado pode prejudicar o leitor, uma vez que confundem a interpretação das evidências científicas. Medidas como as propostas pelo Core Outcome Measures in Effectiveness Trials (COMET) para seleção de desfechos em pesquisa poderiam ajudar os profissionais de saúde a melhor entender as intervenções terapêuticas mais apropriadas para os pacientes.