Determinantes e adequação da decisão invasiva em pacientes com dor torácica com eletrocardiograma e troponina normais

Abstract

Introdução: Em pacientes com dor torácica aguda, eletrocardiograma e troponina são informações com forte valor preditor para doença coronária (DAC). Na ausência destas alterações, a decisão quanto à estratégia de investigação ganha subjetividade. Não está claro como médicos discriminam pacientes para conduta invasiva e a assertividade desta decisão no cenário de troponina e ECG normais. Objetivos: (1) Descrever os determinantes de investigação invasiva em pacientes com dor torácica aguda, eletrocardiograma e troponina normais; (2) Testar a conformidade e adequação do pensamento médico na indicação da decisão invasiva para predição de DAC obstrutiva. Métodos: Pacientes internados em Unidade Coronariana devido a dor torácica entre setembro de 2011 a junho de 2019 foram consecutivamente incluídos no Registro de Dor Torácica. Para o objetivo 1, foram selecionados os pacientes com eletrocardiograma não isquêmico e troponina indetectável. Decisão invasiva foi definida pela utilização de coronariografia como primeiro exame. Como preditores de decisão invasiva foram avaliados 5 domínios: carga de tipicidade do sintoma (número de características típicas dentre 8 avaliadas subtraídas do número de características atípicas dentre 4 avaliadas), predisposição a aterosclerose (número de fatores de risco), história prévia de DAC, idade e sexo. No segundo objetivo, a adequação dos preditores de invasividade foi definida pela capacidade de predizer DAC em todos os pacientes do Registro. DAC foi definida por obstrução ≥ 70% na coronariografia, enquanto ausência de DAC por diagnóstico alternativo dominante e exame não invasivo normal, prescindindo da realização de coronariografia. Resultados: Dentre 1426 pacientes, foram selecionados 259 que tinham eletrocardiograma e troponina normais (idade 56 ± 15 anos, 52% de mulheres), sendo aproximadamente metade submetidos a decisão invasiva (116, 45%; 95% IC = 38 – 51%). As variáveis associadas a conduta invasiva foram carga de tipicidade, número de fatores de risco, idade e DAC prévia. Sexo perdeu significância na análise univariada. Na análise multivariada, DAC (P = 0,81) e idade (P = 0,16) perderam significância, permanecendo tipicidade (P = 0,001) e fatores de risco (P < 0,001) como preditores independentes de conduta invasiva. Ajustando para ECG e troponina elevada, todas as variáveis préselecionadas foram preditoras independentes de DAC na amostra geral. Conclusão: No cenário de dor torácica, na ausência de eletrocardiograma ou troponina alterados, decisão invasiva é predominantemente influenciada por tipicidade da precordialgia e fatores de risco, enquanto histórico de DAC não exerce influencia.