Estudo exploratório do verdadeiro sentido de elevações de troponina durante a sepse: significado banal ou relevante?

Abstract

Introdução: A elevação da troponina sepse é encontrado na literatura com prevalência variável e com significado clínico controverso quando grandes magnitudes de sua elevação ocorrem sem sintomas anginosos ou eletrocardiograma sugestivos de isquemia, sugerindo além de um mecanismo ateroscleróticos subjacentes, possuir um papel preditor na mortalidade e sua elevação, mais um marcador disfunção orgânica. Objetivo: explorar o uso no diagnóstico e no prognóstico da elevação da troponina, sua prevalência, seu comportamento durante a sepse e a capacidade discriminatória da sua elevação na diferenciação da síndrome coronariana aguda, assim como avaliar o valor prognóstico e seu valor incremental ao escore SOFA como marcador de disfunção orgânica. Métodos: trata-se de um estudo observacional composto por uma coorte de sepses (retrospectivo) e outra coorte de síndromes coronarianas agudas sem supradesnivelamento do segmento ST (prospectivo) utilizando dados coletados no período de 2013 a 2018 em pacientes internados em unidade de terapia intensiva com troponina coletada na admissão e nas primeiras 48 horas. A troponina I foi dita detectável quando superior a > 0,012 ng/dL e acima do percentil 99 quando ≥ 0,0340 ng/dL (VITROS, Johnson & Johnson). Os pacientes com creatinina na admissão superior a 1,5 mg/dL foram excluídos. O valor do pico da troponina depois de 48 horas foi utilizado para diferenciação entre os grupos e para a análise do prognóstico e valor incremental da troponina ao SOFA. Resultados: um total de 105 pacientes com sepse (idade 67 ± 18 anos, 43% do sexo masculino, PAS 123 ± 31 mmHg, 18% admitidos com noradrenalina e SOFA 3,5 (IIQ 2 -4). Em média, a troponina foi solicitada 3,34 ± 1,2 vezes por pacientes com diagnóstico de sepse nas primeiras 48 horas. No grupo sepse, a mediana do pico da troponina I foi 0,180 ng/dL (IIQ 0,015 – 0,70), sendo detectável em 86% dos pacientes e superior ao percentil 99 em 68%. No grupo de síndrome coronariana aguda (SCA), um total de 388 pacientes foram incluídos (idade 63 ± 13 anos, 43% do sexo masculino, 88% em Killip I e 1% em Killip IV). No grupo SCA, o pico da troponina I apresentou mediana 0,180 ng/dL ( IIQ 0,015 – 0,70), sendo detectável em 86% dos pacientes e superior ao percentil 99 em 68%. Não houve diferença estatística entre os grupos, quando comparamos o pico da troponina (P = 0,1260) para o limite de detecção e quando analisamos o percentil 99 do pico da troponina (P = 0,605). A área sobre a curva do pico de troponina mostrou um baixo poder discriminatório (AUC = 0,548 com 95%IC 0,49 – 0,61) com cutoff 1,2 ng/dL para uma sensibilidade 31,96% (95% IC 27,3 – 37) e para uma especificidade de 84% (IC 95% 75 – 90,3). O pico de troponina foi seis vezes superior nos pacientes que morreram (0,36 ng/dL IIQ 0,18 – 0,91) o que está associado à mortalidade na análise univariada (P < 0,01), mas perde o valor prognóstico quando adicionada ao modelo probabilístico juntamente com o SOFA e o lactato (OR = 0,96; 95% IC = 0,90 – 1,032 com P = 0,298). O modelo composto pelo SOFA + Lactato (AUC da curva ROC 0,82; 95% IC 0,73 – 0,88) não apresentou valor incremental ao adicionarmos o pico da troponina I ao modelo (AUC da curva ROC 0,81; 95% IC 0,73 – 0,89) com P = 0,93 e nem quando adicionamos o pico da troponina I acima do percentil 99 (ROC = 0,85; 95% IC = 0,76 – 0,910). Conclusões: A magnitude do pico da troponina nas primeiras 48 horas da admissão dos pacientes sépticos é fenômeno comum e tem baixo poder discriminatório em diferenciar pacientes cuja elevação possui um significado clínico relevante e apesar de um poder semelhante ao SOFA na análise inicial perde sua capacidade preditora quando ajustado para o SOFA e lactato e não foi capaz de incrementar o SOFA como um reflexo de disfunção orgânica. A utilização da troponina no curso da sepse é esperada e na ausência de sintomas sugestivos de isquemia, tem valor limitado na condução clínica e prognóstica, devendo ser evitada em cenários sem um fator aterosclerótico conhecido, até que estudos prospectivos sejam realizados.