Refinamento do modelo de pensamento médico em síndromes coronarianas agudas: valores prognósticos e decisões probabilísticas

Abstract

Fundamento: Um melhor conhecimento a respeito de modelos prognósticos clínicos e anatômicos em síndromes coronarianas agudas (SCA) é necessário, frente a uma percepção de que estes paradigmas muitas vezes falham em predizer adequadamente os diferentes tipos de desfecho. Na prática, há uma falha da percepção de risco, por ignorância ou desconhecimento do real valor incremental de dados utilizados para este propósito. Além disso, há uma tendência a tomadas de decisão que muitas vezes são “descalibradas” probabilisticamente e sem o devido balanço de “custo e benefício” clínico. Objetivos: Refinar o conhecimento a respeito da predição de desfechos clínicos e a habilidade do pensar durante a tomada de decisão em pacientes portadores de SCA. Para isso, foram tomados como objetivos específicos: 1) avaliar e comparar o valor prognóstico de dados clínicos e anatômicos em relação a desfechos fatais e recorrentes em SCA; 2) testar a hipótese de aumento de acurácia preditora ao se incorporar dados clínicos a modelos anatômicos em SCA; 3) testar o princípio da parcimônia na utilização de diversos modelos anatômicos descritos e validados na literatura médica para predição de eventos; 4) avaliar a acurácia diagnóstica de modelos clínicos na predição de gravidade anatômica; 5) estabelecer uma maior compreensão da relação entre fatores de risco e prognóstico em portadores de infarto sem doença obstrutiva e, por fim, 6) avaliar o julgamento médico em tomadas de decisão do tratamento adjunto em SCA, como no processo de escolha por tipo específico de órtese ou pela identificação de fatores independentemente associados à opção por cirurgia cardíaca. Métodos: Pacientes consecutivamente admitidos por SCA, que realizaram angiografia coronariana durante a internação foram recrutados. Diversos modelos anatômicos foram quantificados e o modelo preditor clínico GRACE foi computado em todos os pacientes. A capacidade preditora destes escores foi comparada quanto à predição de desfechos isquêmicos não fatais (infarto ou angina refratária) e de morte cardiovascular durante a hospitalização. Avaliação da capacidade preditora incremental ao se associar o modelo clínico aos modelos preditores anatômicos foi realizada, além da avaliação da acurácia do modelo clínico em predizer gravidade anatômica e construção de um modelo próprio preditor de gravidade anatômica em portadores de síndrome coronariana aguda. Foi realizada ainda uma análise do gradiente entre os diferentes fatores de risco de doença coronariana e a ocorrência infarto sem doença coronariana obstrutiva (MINOCA). Avaliado por modelo multivariado os fatores independentes associados a realização de cirurgia cardíaca em portadores de SCA e doença multiarterial e, por fim, feita comparação e análise de concordância com um modelo matemático da escolha subjetiva pelo tipo de stent no tratamento de SCA. Resultados: Foram incluídos 733 pacientes, com um seguimento mediano de 554 dias (IIQ 270 – 868), idade média de 63 ± 14 anos, 61% dos indivíduos do sexo masculino, 33% com antecedente de DAC, 34% de diabéticos e 19% com antecedente de intervenção coronariana percutânea. Em análise multivariada de regressão logística, após ajuste para variáveis clínicas representadas pelo escore GRACE, os diferentes prâmetros angiográficos testados mantiveram-se preditores de óbito cardiovascular, com incrementos significativos em seus valores de estatística-C. A despeito de uma boa capacidade discriminatória das variáveis clínicas e angiográficas para a predição do desfecho óbito cardiovascular durante a internação, para a predição de eventos recorrentes não fatais, o escore GRACE não mostrou associação com este tipo de desfecho. Houve associação linear positiva entre o escore GRACE e todas as variáveis anatômicas, todavia, a despeito da significância estatística, os coeficientes de correlação indicaram fraco grau de associação. Após análise univariada e multivariada, das mais de vinte variáveis associadas com doença coronariana, apenas três variáveis permaneceram como preditores independentes de MINOCA, com ocorrência de diabetes apresentando associação negativa com MINOCA, enquanto HDL-colesterol e sexo feminino, 12 associação positiva. A avaliação de preditores independentes associados à opção por cirurgia cardíaca demonstrou apenas 4 preditores independentes, sendo dois deles associados ao paradigma anatômico (intervenção percutânea prévia e “anatomia grave”) e, por fim, o julgamento clínico concordou com a indicação matemática por stents farmacológicos em metade dos casos, com uma fraca concordância, sendo que todas as discordâncias ocorreram com pacientes cujo modelo matemático indicava stent convencional e o julgamento clínico indicou stent farmacológico (superindicação). Conclusão: O refinamento da análise angiográfica em portadores de SCA demonstrou que dados anatômicos contribuem para a predição de eventos recorrentes não fatais e óbito cardiovascular em SCA. Por outro lado, dados clínicos são capazes de predizer morte, mas não influenciam na probabilidade de desfechos não fatais. Em pacientes portadores de SCA, dados clínicos complementam o valor prognóstico da anatomia coronária, devendo a estratificação de risco ser baseada com paradigma clínico-anatômico. O escore GRACE tem baixa acurácia na predição da anatomia coronária, não sendo capaz de discriminar grupo de indivíduos com baixa probabilidade de "anatomia grave". A ausência de contraste entre os grupos quanto a fatores etiológicos e a escassez de discriminantes independentes sugere que MINOCA não seja uma entidade nosológica diversa, mas sim constituinte de um espectro da doença aterosclerótica instável. A comparação entre o julgamento clínico e modelo matemático para melhor escolha da órtese no tratamento percutâneo da SCA evidencia que o julgamento clínico superestima a necessidade de stent farmacológico nestes pacientes, sugerindo que estamos propensos a vieses cognitivos em processos de decisões, e que não recorremos à “taxa base” para estimarmos o risco de reestenose intra-stent. A escassez de preditores independentes para a tomada de decisão por cirurgia de revascularização do miocárdio em portadores de SCA sugere que o raciocínio econômico baseado em características que conotam risco ou benefício não predomina diante da regra heurística de que gravidade anatômica seja indicativa de cirurgia.