Práticas de rastreamento para o câncer de próstata entre os médicos brasileiros

Abstract

O câncer de próstata é uma causa importante de morbimortalidade entre os homens. A busca de um diagnóstico precoce, através de exames de rastreamento, é uma prática comum em diversos tipos de câncer, porém no caso do câncer de próstata ainda é um tema bastante controverso, uma vez que persistem dúvidas se os eventuais benefícios de sua utilização superam os danos. Se a realização ou não do procedimento já é duvidosa, mais incerteza ainda existe em como realizá-la na prática, ou seja, com que exames, em que indivíduos (idade, raça, história familiar) e se devemos interrompê-lo em algum momento. Por outro lado, algumas práticas de rastreamento são universalmente aceitas como inadequadas pelas entidades científicas e reguladoras (rastreamento em indivíduos muito jovens ou com expectativa de vida muito reduzida, por exemplo). Para avaliar eventuais oportunidades de melhoria das práticas médicas é necessário conhecer a realidade atual. Sendo assim, essa tese tem o objetivo geral de estudar as práticas e crenças em relação ao rastreamento do câncer de próstata entre os médicos brasileiros, tendo sido desenvolvida pelo estudo de seus objetivos secundários, através dos seguintes artigos:

Artigo 1: “Current guidelines for prostate cancer screening: systematic review and a minimal core proposal”. Nesse artigo objetivou-se verificar o estado atual das recomendações e dos guias de conduta das principais entidades científicas e reguladoras, a respeito do rastreamento para o câncer de próstata (RCaP), a fim de identificar os principais pontos de foco de cada um e de extrair um núcleo mínimo comum de recomendações que pudesse servir de orientador para os médicos envolvidos no atendimento de pacientes com indicação ao rastreamento. A revisão foi feita pela metodologia PRISMA. Foram identificados seis pontos de foco nas guias, e estabelecido um conjunto de práticas capaz de atender a maioria das recomendações, para cada um dos seis pontos: (1) A indicação ou não de rastreamento: deve ser individualizada e precedida de uma decisão informada; (2) Os exames utilizados: PSA com ou sem exame digital retal; (3) A idade de início geral: 50 ou 55 anos; (4) A idade de início em homens com risco aumentado: 40 ou 45 anos; (5) O intervalo entre os rastreamentos: anual ou bienal; e (6) A idade de suspensão do rastreamento: 70 anos ou expectativa de vida menor que 10 anos.

Artigo 2: “Prostate cancer screening: Beliefs and practices of the Brazilian physicians with different specialties”. Esse trabalho objetivou descrever as crenças e práticas em relação ao RCaP, de médicos brasileiros de diferentes especialidades exposta a pacientes com possível indicação para o rastreamento (clínicos gerais, geriatras e urologistas). Foi realizado um estudo de corte transversal, através da aplicação de questionário autoadministrado nos principais congressos das especialidades médicas de interesse, durante o ano de 2016. Foi realizado cálculo de tamanho amostral para um intervalo de confiança de 95% e margem de erro de 10%, segundo critérios de tamanho amostral para inquéritos estatísticos (surveys), e levando em conta o levantamento demográfico de médicos brasileiros. O número amostral calculado foi de 96 clínicos gerais, 85 geriatras e 94 urologistas. Os dados foram analisados por estatística descritiva com análise de medidas de tendência central e correlação. Foi encontrada uma diferença significativa de conduta entre os especialistas no que se refere a realizar uma discussão prévia sobre os benefícios e danos associados a RCaP (p=0,026), exames utilizados (p<0,001), idade de início do rastreamento com ou sem fatores de risco adicionais (p<0,001) e idade de suspensão (p<0,001).

Artigo 3: “Prevalência e fatores associados a taxa de aderência aos guias de rastreamento para o câncer de próstata entre médicos brasileiros”. Objetivou-se verificar se as práticas de RCaP declaradas por médicos brasileiros de diferentes especialidades estão de acordo com um núcleo mínimo capaz de abranger a maioria das recomendações das diferentes entidades científicas ou reguladoras. Foi realizado estudo de corte transversal com análise de questionário, conforme método descrito no Artigo 2. Para análise dos fatores associados foi realizada análise multivariada considerando o percentual de adequação como variável de desfecho, a fim de predizer as características associadas a um aumento da possibilidade de adequação. A adequação às recomendações esteve significativamente associada às especialidades de urologia (P<0,001) e geriatria (p 0,018), a ter título de especialista (p 0,021), e a estar formado há menos de 14 anos (p 0,002).

Artigo 4: “Tendência de uso do PSA para rastreamento para o câncer de próstata em uma série temporal de um laboratório privado nacional no Brasil (1997-2016)”. Foi realizado um estudo de corte transversal seriado a partir do banco de dados de um grande laboratório de análises clínicas de abrangência nacional no Brasil, de1997 a 2016. Foi analisada a tendência geral de uso de PSA no período, ajustado para o número total de exames no sexo masculino. Observou-se também a tendência de uso em faixas etárias específicas, estratificadas pelo potencial de benefício ou dano decorrente do rastreamento para o CaP. A análise da série temporal foi realizada pela observação da linha de regressão geral utilizando o método dos mínimos quadrados generalizados, e o impacto das recomendações através da utilização de modelos de regressão dinâmica integrada (ARIMA). Como toda a população alvo foi estudada, as estatísticas inferenciais não foram calculadas, mas o valor de p foi utilizado de forma descritiva. De outubro de 1997 a 31 de dezembro de 2016 foram realizados 2.521.283 exames de PSA. Os dados indicam uma curva de tendência geral decrescente do uso do PSA no período estudado. Essa tendência é mais evidente no grupo com maior potencial de se beneficiar do RCAP (55-69 anos) e menos acentuada entre os pacientes com idade superior a 74 anos. O percentual de PSA realizados na faixa etária de menor possibilidade de benefício (< 40 anos) sobre o total de exames de PSA, permaneceu estável. Embora estatisticamente significante, o impacto da redução do uso do PSA após a publicação de 2012 da USPSTF, foi clinicamente irrelevante.